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MOUTON PATRICK
76
Seine-Maritime
2021-270544
Bénéficiaire
1,00€
a charge
Téléphone
06 70 21 21 33
288 000
Mail
NEANT
cumac
Deal
PRIME ENVIRONNEMENT / OFEE : [CP3]
Confirmateur
Source
Type précarité
Revenu fiscal
Grande précarité
1928,00
1,00
2,00
Nombre foyers
Nombre personnes
Avis fiscal
0434138637191 / 2176a01039464
Nº Facture
3183
Site
Adresse
8 RTE DU GRAND VAL
76330 NORVILLE
Parcelle cadastrale
??????
Zone
H1
Mode de chauffage
Electricité
BAR-EN-101
80m2
ISO0461 - URSA - SOUFL'R ROLL (COMBLES) / 280 (R=7)
Combles perdus, Déroulé, Pas de contour de trappe, Pas de coffrage/suspension de la
VMC, Pas d'écart au feu, Pas de pare vapeur, Pas de membrane d'étanchéité
Pose
Date
12/11/2021 13:30
Poseur
equipe2@prime-environnement
Consignes de pose

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CERTIFICATS D'ECONOMIES D'ENERGIE
ATTESTATION SUR L'HONNEUR
Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules.
Les champs précédés d'un astérisque (*) sont obligatoires.
Raison sociale : OFEE
N° de SIREN : 504 668 377
A/BAR-EN-101 (v.A33.3): Mise en place d'une isolation thermique en comble perdu ou en rampant de toiture
(*) Date d'engagement de l'opération (ex : date d'acceptation du devis): 21/06/2021
Date de preuve de réalisation de l'opération (ex : date de la facture) : 12/11/2021
(*) Date de la visite préalable du bâtiment où ont eu lieu les travaux : 21/06/2021
(*) Date de début des travaux (pose de l'isolant) : 12/11/2021
Référence de la facture : 3183
(*) Pour les personnes morales : nom du site des travaux ou nom de la copropriété :
(*) Adresse des travaux : 8 RTE DU GRAND VAL
Complément d'adresse :
(*) Code postal : 76330
(*) Ville : NORVILLE
(*) Bâtiment résidentiel existant depuis plus de 2 ans à la date d'engagement de l'opération : > OUI NON
(*) Type de pose (l'isolation est réalisée entre un espace chauffé et un espace non chauffe) :
en combles perdus;
en rampant de toitures
Caractéristiques de l'isolant posé :
(*) Surface d'isolant posé (m): 80,00
(*) Résistance thermique : R (m²K/W): 7
A ne remplir que si la résistance thermique n'est pas mentionnée sur la preuve de réalisation de l'opération :
(*) Épaisseur (mm): 280
L'isolation thermique réalisée a nécessité la mise en place d'un pare-vapeur ou tout autre dispositif permettant d'atteindre un résultat équivalent:
O Oui Non
A ne remplir que si les marque et référence de l'isolant posé ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de l'opération:
(*) Marque(s): URSA
(*) Référence(s) : SOUFL'R ROLL
NB1: pour la mise en place d'une isolation thermique en comble perdu, la résistance thermique R doit être 27 m²K/W. Pour la mise en place
d'une isolation thermique en rampant de toiture, la résistance thermique R doit être 26 m²K/W.
NB2: La résistance thermique est évaluée selon la norme NF EN 12664, la norme NF EN 12667 ou la norme NF EN 12939 pour les isolants
non réfléchissants et selon la norme NF EN 16012+A1 pour les isolants réfléchissants.
NB3 : dans le cas d'une pose superposée de plusieurs isolants, indiquer les marques et références de chacun des isolants posés ainsi que le R
global et pour la surface d'isolant posée, la surface résultant de la superposition des isolants.
Pour les opérations engagées jusqu'au 31 décembre 2020, le professionnel réalisant l'opération est titulaire d'un signe de qualité conforme aux
exigences prévues à l'article 2 du décret n° 2014-812 du 16 juillet 2014 pris pour l'application du second alinéa du 2 de l'article 200 quater du
code général des impôts et du dernier alinéa du 2 du I de l'article 244 quater V du code général des impôts et des textes pris pour son application.
Ce signe de qualité correspond à des travaux relevant du 4 du I de l'article 46 AX de l'annexe III du code général des impôts.
Pour les opérations engagées à compter du 1er janvier 2021, le professionnel réalisant l'opération est titulaire d'un signe de qualité conforme
aux exigences prévues à l'article 2 du décret n° 2014-812 du 16 juillet 2014 pris pour l'application du second alinéa du 2 de l'article 200 quater
du code général des impôts et du dernier alinéa du 2 du I de l'article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son
application. Ce signe de qualité correspond à des travaux relevant du 11° ou du 14º du I de l'article ler du décret précité,
Identité du professionnel titulaire du signe de qualité ayant réalisé l'opération, s'il n'est pas le signataire de cette attestation (sous-traitant par
exemple):
(*) Nom :
(*) Prénom :
(*) Raison sociale:
(*) N° SIRET:
1/5

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B/ Bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie
(*) Nom du signataire : MOUTON
Prénom du signataire : PATRICK
(*) Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :
(*) Raison sociale du bénéficiaire :
(*) Numéro SIREN du bénéficiaire :
A défaut : le bénéficiaire atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case :
(mentionner la raison sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés).
(*) Fonction du signataire : PROPRIETAIRE
(*) Adresse : 8 RTE DU GRAND VAL
Compléments d'adresse :
(*) Code postal : 76330
(*) Ville : NORVILLE
Pays :
Pour une opération engagée jusqu'au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone :
Mobile :
Courriel :
Pour une opération engagée à compter du ler avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
(*) Téléphone : 06 70 21 21 33
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel : NEANT
(indiquer : « néant» si le bénéficiaire ne dispose pas d'une adresse de courriel)
(*) Cocher l'une des deux cases suivantes : à l'issue des opérations d'économies d'énergie :
Je suis : le seul propriétaire (final) ou le locataire des équipements installés ; ou le syndic de la copropriété où prend place l'opération
d'économies d'énergie ; ou l'occupant du logement où prend place l'opération d'économies d'énergie et je finance cette opération, ou la
personne recevant le service acheté ;
Je suis le maître d'ouvrage, l'un des propriétaires des équipements installés, ou l'affectataire (au titre du transfert de compétence entre
collectivités territoriales) des biens sur lesquels ont lieu l'opération.
Le bénéficiaire ne peut prétendre pour une même opération qu'à une seule contribution versée dans le cadre du dispositif des certificats
d'économies d'énergie,
En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur :
• que OFEE m'a apporté une contribution individualisée (action personnalisée de sensibilisation ou d'accompagnement, aide financière ou
équivalent). Cette contribution m'a incité à réaliser cette opération d'économies d'énergie ;
• que je fournirai exclusivement à OFEE l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats
d'économies d'énergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de l'opération);
• que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
. l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques de mon bien (type de bâtiment, surfaces, énergie de
chauffage, etc.) et que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées. Je suis informé que
je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de
l'énergie) dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci ;
• que les économies d'énergie réalisées par cette opération ne viennent pas réduire les émissions de gaz à effet de serre d'une installation
classée visée à l'article L. 229-5 du code de l'environnement dont je suis l'exploitant;
• qu'aucune aide à l'investissement de l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (ADEME) n'a été reçue ou ne sera sollicitée
pour cette opération ou qu'une aide à l'investissement de l'ADEME a été reçue ou sollicitée et que le calcul et la décision d'attribution de
cette aide prennent en compte la délivrance de certificats d'économies d'énergie.
Fait à :
Penulle
(*) Le 141122911
(*) Signature du bénéficiaire
Pour les personnes morales, son cachet et la signature du représentant
ul
2/5

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C/ Professionnel ayant mis en oeuvre l'opération d'économies d'énergie ou assuré sa maîtrise d'oeuvre
(*) Nom du signataire : BELBAZ
Prénom du signataire : Adam
(*) Fonction du signataire : Président
(*) Raison Sociale : PRIME ENVIRONNEMENT
Numéro SIRET : 85236951100013
(*) Adresse : 202 RUE DES PYRAMIDES
Code postal : 91000
Ville : EVRY COURCOURONNES
Pour une opération engagée jusqu'au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone :
Mobile :
Courriel :
Pour une opération engagée à compter du ler avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
(*) Téléphone : 0971076090
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel : contact@prime-environnement.com
(indiquer : « néant >> si le professionnel ne dispose pas d'une adresse de courriel)
(*) En tant que représentant de l'entreprise :
ayant mis en oeuvre; ou
ayant assuré la maîtrise d'oeuvre
de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur :
• que je fournirai exclusivement à OFEE l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats
d'économies d'énergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de l'opération);
• que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
• l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques techniques relatives à l'opération d'économies
d'énergie et, le cas échéant, sur les qualifications professionnelles requises pour mettre en oeuvre cette opération;
• que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées et que j'ai respecté les conditions de
leur réalisation, conformément à ou aux fiches d'opérations standardisées d'économies d'énergie concernées. Je suis informé que je suis
susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l'énergie)
dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci.
Fait à EVRY COURCOURONNES
(*) Le!2/11 002)
(*) Cachet et signature du professionnel
PRIME ENVIRONNEMENT
202 Rue des Pytanides
91000 Evry-Courcouronnes
R.C.S. Evry: 852 369 511
3/5

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R1/Revenus du ménage bénéficiaire de l'opération
Prénom du signataire : PATRICK
(*) Nom du signataire : MOUTON
(*) Adresse : 8 RTE DU GRAND VAL
Compléments d'adresse :
(*) Code postal : 76330
(*) Ville : NORVILLE
Pays :
Pour une opération engagée jusqu'au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone :
Mobile :
Courriel :
Pour une opération engagée à compter du ler avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
(*) Téléphone : 06 70 21 21 33
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel : NEANT
(indiquer : « néant » si le bénéficiaire ne dispose pas d'une adresse de courriel)
(*) Cocher l'une des deux cases suivantes : en tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste que :
Les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau B et supérieurs ou égaux aux plafonds du tableau A ci-dessous, et
mon ménage comporte:
(*) Nombre de personnes :
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
(*) Nombre de foyers fiscaux :
(*) Nom(s) et prénom(s) du (des) premier(s) déclarant(s) des autres foyers fiscaux :
Les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte:
(*) Nombre de personnes : 2
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
(*) Nombre de foyers fiscaux :
(*) Nom(s) et prénom(s) du (des) premier(s) déclarant(s) des autres foyers fiscaux :
Tableau A
Nombre de personnes
composant le ménage
2
3
Plafonds de revenus du
ménage en Ile-de-France (€)
20 593
30 225
36 297
42 381
48 488
+6 096
Plafonds de revenus du ménage
pour les autres régions (€)
14 879
21 760
26 170
30 572
34 993
+4412
5
Par personne supplémentaire
Tableau B
Nombre de personnes
composant le ménage
2
3
Plafonds de revenus du ménage
en Ile-de-France (E)
25 068
36 792
44 188
51 597
59 026
+ 7422
Plafonds de revenus du ménage
pour les autres régions (6)
19 074
27 896
33 547
39 192
44 860
+5651
4
Par personne supplémentaire
Paita uusille
à
(*) Le 12 ul 2011
(*) Signature du bénéficiaire
4/5

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Mentions finales
Les informations recueillies font l'objet de traitements informatiques pour le ministère chargé de l'énergie, sous la responsabilité de la Direction
générale de l'énergie et du climat, destinés au contrôle des demandes de certificats d'économies d'énergie (CEE) et à évaluer le dispositif des
CEE. Dans ce cadre, vous êtes susceptible d'être contacté, à l'initiative du ministère chargé de l'énergie, pour l'évaluation ou la réalisation d'un
contrôle sur place de la bonne réalisation de l'opération. En signant le présent document, vous reconnaissez votre consentement au traitement
de vos données.
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d'un
droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer aux
traitements des données vous concernant.
Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter le responsable de
traitement de ces données à l'adresse suivante :
Direction générale de l'énergie et du climat, Ministère de la transition écologique et solidaire, 92055 La Défense Cedex
ou par courriel : cee@developpement durable.gouv.fr ou le délégué à la protection des données à l'adresse suivante :
dpd.daj.sg@developpement durable.gouv.fr.
Si vous estimez, après avoir contacté le responsable de traitement ou le délégué indiqué ci-dessus, que vos droits ne sont pas respectés, vous
avez également la possibilité d'adresser une réclamation relative aux traitements mis en oeuvre à la Commission nationale de l'informatique
et des libertés.
Les informations recueillies font l'objet de traitements de données ayant pour finalités la constitution et le dépôt de dossiers de demandes de
CEE auprès du Pôle National CEE. La base légale de ces traitements repose sur l'exécution d'un contrat auquel la personne concernée est partie.
Le responsable de traitement est la société OFEE, N° SIREN 504 668 377, 16 Boulevard Garibaldi 92130 ISSY-LES-MOULINEAUX. OFEE
a nommé un Délégué à la Protection des Données Personnelles que le Bénéficiaire peut contacter à l'adresse suivante : dpo-ofee@leyton.com.
La durée de conservation des données personnelles collectées sera définie en accord avec les obligations légales s'appliquant au dispositif
de Certificats d'Economie d'Energie. Les données à caractère personnel collectées peuvent être transmises à des sociétés du Groupe Leyton,
aux partenaires en charge de la réalisation des travaux d'économies d'énergie et au Pôle Nationale des Certificats d'Energie. Ces destinataires
peuvent être situés en dehors de l'Union Européenne sur la base de clauses contractuelles, rédigées selon le modèle adopté par la Commission
européenne. Conformément aux dispositions légales applicables, le Bénéficiaire bénéficie d'un droit d'accès et de rectification des données qui
peut être exercés à tout moment, en adressant une demande à l'adresse suivante : dpo-ofee@leyton.com, en joignant un justificatif d'identité
valide. Le Bénéficiaire dispose par ailleurs, du droit d'introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l'Informatique et des
Libertés (CNIL), notamment sur son site internet www.cnil.fr
De plus, il est rappelé aux signataires de la présente attestation sur l'honneur que toute fausse déclaration expose notamment aux sanctions
prévues au code pénal (article 441-7):
"Est puni d'un an d'emprisonnement et 15 000 euros d'amende le fait : 1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits
matériellement inexacts ; 2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3° De faire usage d'une attestation ou d'un
certificat inexact ou falsifié."
5/5

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N°1301SD
DIRECTION GÉNÉRALE DES FINANCES PUBLIQUES
cerfa
Liberté. Égalité. Fraternité
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
N°13948*05
(09-2016)
ATTESTATION SIMPLIFIEE
IDENTITÉ DU CLIENT OU DE SON REPRÉSENTANT :
Je soussigné(e)
Nom : MOUTON
Prénom : PATRICK
Adresse : 8.RTE DU GRAND VAL
Code postal : 76330... Commune NORVILLE
NATURE DES LOCAUX
J'atteste que les travaux à réaliser portent sur un immeuble achevé depuis plus de deux ans à la date de commencement des travaux et
affecté à l'habitation à l'issue de ces travaux :
maison ou immeuble individuel
immeuble collectif
appartement individuel
autre (précisez la nature du local à usage d'habitation)
Les travaux sont réalisés dans :
un local affecté exclusivement ou principalement à l'habitation
des pièces affectées exclusivement à l'habitation situées dans un local affecté pour moins de 50 % à cet usage
des parties communes de locaux affectés exclusivement ou principalement à l'habitation dans une proportion de ...................)
millièmes de l'immeuble
un local antérieurement affecté à un usage autre que d'habitation et transformé à cet usage
Adresse .......
...Commune..............
..Code postal ..........
dont je suis : propriétaire locataire autre (précisez votre qualité)
NATURE DES TRAVAUX
J'atteste que sur la période de deux ans précédant ou suivant la réalisation des travaux décrits dans la présente attestation, les
travaux :
X n'affectent ni les fondations, ni les éléments, hors fondations, déterminant la résistance et la rigidité de l'ouvrage, ni la
consistance des façades (hors ravalement).
n'affectent pas plus de cinq des six éléments de second cuvre suivants :
Cochez les cases correspondant aux éléments affectés : planchers qui ne déterminent pas la résistance ou la rigidité de
l'ouvrage huisseries extérieures cloisons intérieures installations sanitaires et de plomberie installations électriques
système de chauffage (pour les immeubles situés en métropole)
NB : tous autres travaux sont sans incidence sur le bénéfice du taux réduit.
n'entraînent pas une augmentation de la surface de plancher de la construction existante supérieure à 10%.
ne consistent pas en une surélévation ou une addition de construction.
» J'atteste que les travaux visent à améliorer la qualité énergétique du logement et portent sur la fourniture, la pose, l'installation ou
l'entretien des matériaux, appareils et équipements dont la liste figure dans la notice (1 de l'article 200 quater du code général des
impôts - CGI) et respectent les caractéristiques techniques et les critères de performances minimales fixés par un arrêté du ministre
du budget (article 18 bis de l'annexe IV au CGI).
J'atteste que les travaux ont la nature de travaux induits indissociablement liés à des travaux d'amélioration de la qualité
énergétique soumis au taux de TVA de 5,5 %.
CONSERVATION DE L'ATTESTATION ET DES PIÈCES JUSTIFICATIVES
Je conserve une copie de cette attestation ainsi que de toutes les factures ou notes émises par les entreprises prestataires jusqu'au
31 décembre de la cinquième année suivant la réalisation des travaux et m'engage à en produire une copie à l'administration fiscale
sur sa demande.
Si les mentions portées sur l'attestation s'avèrent inexactes de votre fait et ont eu pour conséquence l'application erronée du taux
réduit de la TVA, vous êtes solidairement tenu au paiement du complément de taxe résultant de la différence entre le montant de la
taxe due (TVA au taux de 20 % ou 10%) et le montant de la TVA effectivement payé au taux de :
10% pour les travaux d'amélioration, de transformation, d'aménagement et d'entretien portant sur des locaux à usage
d'habitation achevés depuis plus de 2 ans;
5,5 % pour les travaux d'amélioration de la qualité énergétique des locaux à usage d'habitation achevés depuis plus de 2 ans
ainsi que sur les travaux induits qui leur sont indissociablement liés.
Fait à. NORVILLE..
le 21106/2021
Signature du client ou de son représentant :
Pour remplir cette attestation, cochez les cases correspondant à votre situation et complétez les rubriques en pointilles. Vous pouvez vous aider de la notice explicative,
2 Si différente de l'adresse indiquée dans le cadre 0

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Les certificats
CEE D'ÉCONOMIES
OFEE
PRIME ENVIRONNEMENT
D'ENERGIE
Une marque du groupe Leyton
Le dispositif national des certificats d'économies d'énergie (CEE) mis en place par le Ministère en charge de
l'énergie impose à l'ensemble des fournisseurs d'énergie (électricité, gaz, fioul domestique, chaleur ou froid,
carburants automobiles), de réaliser des économies et de promouvoir les comportements vertueux auprès des
consommateurs d'énergie.
Dans le cadre de son partenariat avec OFEE, la société PRIME ENVIRONNEMENT
s'engage à vous apporter une prime ECOFEE d'un montant de 1785,60 euros;
dans le cadre des travaux suivants (1 ligne par opération) :
Nature des travaux
Fiche CEE
Conditions à respecter
✓ Bâtiment résidentiel existant depuis plus de 2 ans à la date d'engagement
des travaux
✓ Le professionnel mettant en oeuvre les travaux est certifié RGE
✓ Le professionnel réalisant les travaux effectue au plus tard avant
l'établissement du devis, une visite technique du bâtiment
La résistance thermique R de l'isolant installé est supérieur ou égale à :
- 7 m²K/W (comble perdu)
Isolation des combles ou de toiture BAR-EN-101
- 6 m².K/W (rampant toiture)
La résistance thermique de l'isolant est évaluée selon la norme :
- NF EN 12664, 12667 ou 12939 (isolants non réfléchissants)
- NF EN 16012+A1 (isolants réfléchissants)
Délai de 7 jours francs entre la date d'engagement et la date de début des
travaux (pose de l'isolant)
Mise en place d'un pare-vapeur si nécessaire (à déterminer par le
professionnel lors de la visite préalable)
✓
au bénéfice de :
Nom et prénom du bénéficiaire : MOUTON PATRICK
Adresse du bénéficiaire : 8 RTE DU GRAND VAL, 76330 - NORVILLE
De façon optionnelle son téléphone et son adresse email : 06 70 21 21 33 - NEANT
Offre de prime coup de pouce valable pour tous travaux engagés (devis signé) jusqu'au 30/06/2021 et achevés au plus tard le
30/09/2021.
Date de cette proposition : 21/06/2021
Signature : [Signature manuscrite ou générique du partenaire]
Date et signature du bénéficiaire : (Client]
PRIME ENVIRONNEMENT
202
Len Tis 2200 O PANTEL
LGREN 1220951
2106204
outon
A Attention, seules les propositions remises avant l'acceptation du devis ou dl bon de commande sont
valables, et vous ne pouvez pas cumuler plusieurs offres CEE différentes pour la même opération
Da se renseigner pour bénéficier de cette offre ?
http://www.coupdepouce-confortenergie.fr 0 805 299 901
Service
gratuits
Où s'informer sur les aides pour les travaux d'économies d'énergie ?
Site du réseau FAIRE : https://www.faire.gouv.fr
Tel.: 0898 800 700 Sk
En cas de litige avec le porteur de l'offre ou son partenaire, vous pouvez faire appel gratuitement au médiateur de
la consommation (6º de l'Article L611-1 du Code de la consommation) : AME CONSO -
par courrier à «AME Conso, 11 place Dauphine - 75001 PARIS » ou depuis le site internet:
https://www.mediationconso-ame.com

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PRIME ENVIRONNEMENT
Facture 3183 du 12/11/2021
Unité monétaire : Euro / €
Numéro de dossier: 2021-270544
Client téléphone : 06 70 21 21 33
Client mail : NEANT
MOUTON PATRICK
8 RTE DU GRAND VAL
76330 NORVILLE
Adresse des travaux : 8 RTE DU GRAND VAL, 76330 NORVILLE
Posé par : Matériel(s) foumi(s) et mis en place par nos soins
Visite technique : Réalisée le 21/06/2021 par notre entreprise
Total H.T
Total TVA 5,50%
Total T.T.C
Prime ECOFEE dans le
cadre du dispositif des CEE
1 693,46
93,14
1 786,60
-1 785,60
Reste à payer
1,00
Détail
Quantité
PU TTC
Total TTC
80,00
m2
22,32
1 785,60
BAR-EN-101 : Mise en place d'une isolation en combles perdus
• Isolant à dérouler
• Produit laine de verre, Marque URSA, Référence SOUFL'R ROLL
• Epaisseur avant tassement 280mm, Résistance 7 m2.K/W
• ACERMI 02/083/006
. l'installation de caches spot n'est pas requise, le coffrage / suspension de
la VMC n'est pas requis, la mise en place d'un écart au feu autour de tous
dispositifs générant de la chaleur n'est pas requise, la mise en place d'un contour
de trappe n'est pas requise, la mise en place d'un pare-vapeur n'est pas
requise, la mise en place d'une membrane d'étanchéité n'est pas requise
• Coffrage ou écran de protection autour des conduits de fumées/cheminées
Frais de dossier
1,00
1,00
1,00
Termes et conditions
Cette offre inclut la prime ECOFEE de 1 785,60€ offerte par la société OFEE, pour la valorisation des opérations éligibles dans le cadre du
dispositif des certificats d'économies d'énergie
Devis nº 2021-06-34820 du 21/06/2021
Date de fin des travaux le 12/11/2021
Facture acquittée le 12/11/2021
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1/1
PRIME ENVIRONNEMENT - 202 RUE DES PYRAMIDES - 91000 EVRY COURCOURONNES - ZA. Les Tinnières - Bâtiment Camélia - 22940 PLAINTEL
contact@prime-environnement.com - SASU au capital de 10 000,00 Euros - SIRET 852 369 511 00013 - N° TVA FR74852369511 - RGE E-E180163

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PRIME ENVIRONNEMENT
Visite technique du 21/06/2021
Réalisée avant l'établissement du devis
Tel. client : +33 6 70 21 21 33
Mail client : NEANT
Visite technique réalisée par notre entreprise
MOUTON PATRICK
8 RTE DU GRAND VAL
76330 NORVILLE
Adresse des travaux
Nature occupation
Type de chauffage
Type de logement
Parcelle cadastrale
Surface habitable (m2)
Superficie au sol (m2)
8 RTE DU GRAND VAL
76330 NORVILLE
Propriétaire
Electricité
Maison individuelle
COMBLES
Surface (m2)
VMC
Volume chauffé
Isolant existant
Accès
Circulable
Type de sol
Type charpente
Faux plafond
Compte-rendu
80,00
Suspendue
Cheminée
Conduit sans contour
Non
Dessus volume chauffé
Non
Déroulé
Epaisseur (cm)
6,00
Trappe (avec contour) Hauteur détuilage (cm)
Non
Encombré
Non
Poutre
Spots
0,00
A fermettres industrielles Etat charpente
Bon état
Aucun
Isolation 80,00m2: Combles perdus, Déroulé, Pas de contour de trappe, Pas de coffrage/
suspension de la VMC, Pas d'écart au feu, Pas de pare vapeur, Pas de membrane
d'étanchéité
URSA - SOUFL'R ROLL-280
double
Page
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Le 21.06.2024
Signature :
PRIME ENVIRONNEMENT - 202 RUE DES PYRAMIDES - 91000 EVRY COURCOURONNES-ZA. Les Tinnières - Bâtiment Camélia - 22940 PLAINTEL
contact@prime-environnement.com - - SASU au capital de 10 000,00 Euros - SIRET 852 369 511 00013 - N° TVA FR74852369511 - RGE E-E180163

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PRIME ENVIRONNEMENT
Attestation de Fin de Travaux
MOUTON
Je soussigné :
Nom
Prénom
Téléphone
Adresse travaux
PATRICK
. 06 70 21 21 33
8 RTE DU GRAND VAL
76330
Code Postal
Ville
NORVILLE
J'atteste de :
• L'achèvement total des travaux d'isolation thermique.
• Les travaux effectués respectent les règles générales d'isolation thermique par l'intérieur.
• Les informations indiquées dans le dossier sont correctes.
• Les matériaux suivants ont été posés :
BAR-EN-101 Isolation de combles ou de toitures : 80,00m2 - URSA - SOUFL'R ROLL (COMBLES) / 280 (R=7)
Je donne mon avis sur la qualité de la prestation :
++
+
L'Equipe
L'installation (Matériaux, Pose)
La propreté après le chantier
x
X
V
x
Y
La durée des travaux
Impression générale
Fait à Monelle
NORVILLE
Le
: 12/11/2021
Signature du déclarant :
M
PRIME ENVIRONNEMENT -202 RUE DES PYRAMIDES - 91000 EVRY COURCOURONNES
ZA. Les Tinnières - Bâtiment Camélia - 22940 PLAINTEL

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L'administration fiscale certifie l'authenticité du document présenté pour les données suivantes :
Impôt 2021 sur les revenus de l'année 2020 (*)
Déclarant 1
Déclarant 2
Nom
MOUTON
MOUTON
Nom de naissance
MOUTON
ANGER
Prénom(s)
PATRICK
DANIELE
Date de naissance
19/09/1951
26/03/1948
Adresse déclarée au 1er janvier 2021 8 RTE DU GRAND VAL
76330 NORVILLE
Date de mise en recouvrement de l'avis d'impôt
31/07/2021
Date d'établissement
08/07/2021
Nombre de part(s)
2.00
Situation de famille
Marié(e)s
Nombre de personne(s) à charge
0
Revenu brut global
6 802 €
Revenu imposable
1 906 €
Impôt sur le revenu net avant corrections
3€
Montant de l'impôt
Non imposable
Revenu fiscal de référence
1 928 €
(*) Situation 2020 partielle
Nouvelle recherche
Ministère de l'Économie et des Finances
Numéro fiscal : 0434138637191
Référence avis : 2176a01039464

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OFEE
Une marque du groupe Leyton
Questionnaire
Madame / Monsieur, vous avez bénéficié de travaux d'isolation financés par l'entreprise OFEE dans le
cadre du dispositif des certificats d'économies d'énergie (CEE). Nous vous adressons ce questionnaire,
à compléter à la fin des travaux, afin de recueillir votre avis sur la prestation réalisée par notre
partenaire.
Vous pourrez également être contacté par notre service client par mail ou téléphone dans le cadre
d'une seconde enquête quelques semaines après la réalisation des travaux ayant pour but d'apprécier
la durabilité de l'installation et un retour sur votre confort.
Un organisme de contrôle indépendant mandaté par notre société ou le partenaire pourra
éventuellement vous contacter afin de réaliser avec votre consentement une visite de contrôle de
votre installation.
J'atteste que :
• J'ai reçu un exemplaire de mon devis que j'ai signé
• J'ai reçu un exemplaire du document « Cadre de contribution » (en-tête OFEE) que j'ai signé
J'ai bien signé une attestation sur l'honneur 'Cadre B
• J'ai reçu un exemplaire de ma facture et/ou le partenaire me transmettra en suivant une facture par
Email ou par courrier et m'en a informé
• Le partenaire ne m'a pas démarché de manière abusive par téléphonique
Signature du bénéficiaire
il