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LEMAZURIER HELENE
GEORGETTE BRIGITTE
2021-264364
53
Mayenne
Bénéficiaire (LOCATAIRE)
Téléphone
06 75 48 87 30
1,00€
a charge
Mail
604 800
NEANT
cumac
Deal
PRIME ENVIRONNEMENT / OFEE : [CP3]
Confirmateur
Source
Type précarité
Revenu fiscal
Grande précarité
11130,00
1,00
Nombre foyers
Nombre personnes
5,00
Avis fiscal
3021942421330 / 2153a10860816
Nº Facture
3102
Site
Adresse
LE HAUT TOUCHE BARON
53230 COSSE LE VIVIEN
Parcelle cadastrale
000/ON/0565
Zone
H2
Mode de chauffage
Electricité
BAR-EN-101
108m2
BAR-EN-103
ISO0287 - URSA - MRK 40 (COMBLES) / 280 (R=7)
Combles perdus, Déroulé, Pas de contour de trappe, Pas de coffrage/suspension de la
VMC, Ecart au feu, Pas de pare vapeur, Pas de membrane d'étanchéité
ISO0289 - HIRSCH FRANCE - GRAPHIPAN CEE 103 IGNI
(SOUS-SOL) / 100 (R=3.10)
Sous-sol, Pas de contour de trappe, Pas de coffrage/suspension de la VMC, Ecart au
feu, Pas de pare vapeur, Pas de membrane d'étanchéité
60m2
Pose
Date
30/11/2021 08:00
Poseur
equipe1@prime-environnement
Consignes de pose

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CERTIFICATS D'ECONOMIES D'ENERGIE
ATTESTATION SUR L'HONNEUR
Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules.
Les champs précédés d'un astérisque (*) sont obligatoires.
Raison sociale : OFEE
N° de SIREN : 504 668 377
A1/BAR-EN-101 (v.A33.3): Mise en place d'une isolation thermique en comble perdu ou en rampant de toiture
(*) Date d'engagement de l'opération (ex : date d'acceptation du devis): 23/06/2021
Date de preuve de réalisation de l'opération (ex : date de la facture) : 30/11/2021
(*) Date de la visite préalable du bâtiment où ont eu lieu les travaux : 23/06/2021
(*) Date de début des travaux (pose de l'isolant) : 30/11/2021
Référence de la facture : 3102
(*) Pour les personnes morales : nom du site des travaux ou nom de la copropriété :
(*) Adresse des travaux : LE HAUT TOUCHE BARON
Complément d'adresse : Parcelle cadastrale 000/ON/0565
(*) Code postal : 53230
(*) Ville : COSSE LE VIVIEN
(*) Bâtiment résidentiel existant depuis plus de 2 ans à la date d'engagement de l'opération : > OUI NON
(*) Type de pose (l'isolation est réalisée entre un espace chauffé et un espace non chauffe) :
en combles perdus;
en rampant de toitures
Caractéristiques de l'isolant posé :
(*) Surface d'isolant posé (mº) : 108,00
(*) Résistance thermique : R (m²K/W): 7
A ne remplir que si la résistance thermique n'est pas mentionnée sur la preuve de réalisation de l'opération:
(*) Épaisseur (mm): 280
L'isolation thermique réalisée a nécessité la mise en place d'un pare-vapeur ou tout autre dispositif permettant d'atteindre un résultat équivalent:
Oui Non
A ne remplir que si les marque et référence de l'isolant posé ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de l'opération:
(*) Marque(s) : URSA
(*) Référence(s): MRK 40
NB1 : pour la mise en place d'une isolation thermique en comble perdu, la résistance thermique R doit être 27 m²K/W. Pour la mise en place
d'une isolation thermique en rampant de toiture, la résistance thermique R doit être 26 m²K/W.
NB2: La résistance thermique est évaluée selon la norme NF EN 12664, la norme NF EN 12667 ou la norme NF EN 12939 pour les isolants
non réfléchissants et selon la norme NF EN 16012+A1 pour les isolants réfléchissants.
NB3 : dans le cas d'une pose superposée de plusieurs isolants, indiquer les marques et références de chacun des isolants posés ainsi que le R
global et pour la surface d'isolant posée, la surface résultant de la superposition des isolants.
Pour les opérations engagées jusqu'au 31 décembre 2020, le professionnel réalisant l'opération est titulaire d'un signe de qualité conforme aux
exigences prévues à l'article 2 du décret n° 2014-812 du 16 juillet 2014 pris pour l'application du second alinéa du 2 de l'article 200 quater du
code général des impôts et du dernier alinéa du 2 du I de l'article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application,
Ce signe de qualité correspond à des travaux relevant du 4 du I de l'article 46 AX de l'annexe III du code général des impôts.
Pour les opérations engagées à compter du 1er janvier 2021, le professionnel réalisant l'opération est titulaire d'un signe de qualité conforme
aux exigences prévues à l'article 2 du décret n° 2014-812 du 16 juillet 2014 pris pour l'application du second alinéa du 2 de l'article 200 quater
du code général des impôts et du dernier alinéa du 2 du I de l'article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son
application. Ce signe de qualité correspond à des travaux relevant du 11° ou du 14º du I de l'article 1er du décret précité.
Identité du professionnel titulaire du signe de qualité ayant réalisé l'opération, s'il n'est pas le signataire de cette attestation (sous-traitant par
exemple)
(*) Nom :
(*) Prénom :
(*) Raison sociale :
(*) N° SIRET :
1/6

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CERTIFICATS D'ECONOMIES D'ENERGIE
ATTESTATION SUR L'HONNEUR
Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules.
Les champs précédés d'un astérisque (*) sont obligatoires.
Raison sociale : OFEE
N° de SIREN : 504 668 377
A2/ BAR-EN-103 (v.A36.4) : Mise en place d'un doublage isolant sur/sous un plancher bas situé entre un
volume chauffé et un sous-sol non chauffé, un vide sanitaire ou un passage ouvert
(*) Date d'engagement de l'opération (ex : date d'acceptation du devis): 23/06/2021
(*) Date de la visite préalable, par le professionnel, du bâtiment où ont eu lieu les travaux : 23/06/2021
(*) Date de début des travaux (pose de l'isolant) : 30/11/2021
Date de preuve de réalisation de l'opération (ex : date de la facture) : 30/11/2021
Référence de la facture : 3102
(*) Pour les personnes morales : nom du site des travaux ou nom de la copropriété :
(*) Adresse des travaux : LE HAUT TOUCHE BARON
Complément d'adresse : Parcelle cadastrale 000/0N/0565
(*) Code postal : 53230
(*) Ville : COSSE LE VIVIEN
(*) Bâtiment résidentiel existant depuis plus de 2 ans à la date d'engagement de l'opération : OUI NON
Caractéristiques de l'isolant posé :
(*) Surface d'isolant posé (m): 60,00
(*) Résistance thermique R (m2K/W): 3.10
A ne remplir que si la résistance thermique n'est pas mentionnée sur la preuve de réalisation de l'opération:
(*) Épaisseur (mm): 100
L'isolation thermique réalisée a nécessité la mise en place d'un pare-vapeur ou tout autre dispositif permettant d'atteindre un résultat équivalent:
Oui Non
A ne remplir que si les marque et référence de l'isolant mis en place ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de l'opération :
(*) Marque(s) : HIRSCH FRANCE
(*) Référence(s): GRAPHIPAN CEE 103 IGNI
NB1: pour l'isolation thermique d'un plancher bas, la résistance thermique R doit être 23 m²K/W.
NB2 : la résistance thermique est évaluée selon la norme NF EN 12664. la norme NF EN 12667 ou la norme NF EN 12939 pour les isolants
non réfléchissants et selon la norme NF EN 16012+Al pour les isolants réfléchissants.
NB3 : dans le cas d'une pose superposée de plusieurs isolants, indiquer les marques et références de chacun des isolants posés ainsi que la
résistance thermique R globale et pour la surface d'isolant posée, la surface résultant de la superposition des isolants.
Pour les opérations engagées jusqu'au 31 décembre 2020, le professionnel réalisant l'opération est titulaire d'un signe de qualité conforme aux
exigences prévues à l'article 2 du décret n° 2014-812 du 16 juillet 2014 pris pour l'application du second alinéa du 2 de l'article 200 quater du
code général des impôts et du dernier alinéa du 2 du I de l'article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application.
Ce signe de qualité correspond à des travaux relevant du 3 du I de l'article 46 AX de l'annexe III du code général des impôts.
Pour les opérations engagées à compter du 1er janvier 2021, le professionnel réalisant l'opération est titulaire d'un signe de qualité conforme
aux exigences prévues à l'article 2 du décret n° 2014-812 du 16 juillet 2014 pris pour l'application du second alinéa du 2 de l'article 200 quater
du code général des impôts et du dernier alinéa du 2 du I de l'article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son
application. Ce signe de qualité correspond à des travaux relevant du 15° du i de l'article 1er du décret précité.
Identité du professionnel titulaire du signe de qualité ayant réalisé l'opération, s'il n'est pas le signataire de cette attestation (sous-traitant par
exemple):
(*) Nom :
(*) Prénom :
(*) Raison sociale:
(*) N° SIRET :
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B/ Bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie
(*) Nom du signataire : LEMAZURIER
Prénom du signataire : HELENE GEORGETTE BRIGITTE
(*) Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :
(*) Raison sociale du bénéficiaire :
(*) Numéro SIREN du bénéficiaire :
A défaut : le bénéficiaire atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : D
(mentionner la raison sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés).
(*) Fonction du signataire : LOCATAIRE
(*) Adresse: LE HAUT TOUCHE BARON
Compléments d'adresse :
(*) Code postal : 53230
(*) Ville : COSSE LE VIVIEN
Pays :
Pour une opération engagée jusqu'au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone :
Mobile :
Courriel :
Pour une opération engagée à compter du 1er avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
(*) Téléphone : 06 75 48 87 30
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel : NEANT
(indiquer : « néant >> si le bénéficiaire ne dispose pas d'une adresse de courriel)
(*) Cocher l'une des deux cases suivantes : à l'issue des opérations d'économies d'énergie :
Je suis : le seul propriétaire (final) ou le locataire des équipements installés ; ou le syndic de la copropriété où prend place l'opération
d'économies d'énergie ; ou l'occupant du logement où prend place l'opération d'économies d'énergie et je finance cette opération ; ou la
personne recevant le service acheté ;
Je suis le maître d'ouvrage, l'un des propriétaires des équipements installés, ou l'affectataire (au titre du transfert de compétence entre
collectivités territoriales) des biens sur lesquels ont lieu l'opération.
Le bénéficiaire ne peut prétendre pour une même opération qu'à une seule contribution versée dans le cadre du dispositif des certificats
d'économies d'énergie.
En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur :
que OFEE m'a apporté une contribution individualisée (action personnalisée de sensibilisation ou d'accompagnement, aide financière ou
équivalent). Cette contribution m'a incité à réaliser cette opération d'économies d'énergie ;
• que je fournirai exclusivement à OFEE l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats
d'économies d'énergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de l'opération);
• que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
• l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques de mon bien (type de bâtiment, surfaces, énergie de
chauffage, etc.) et que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées. Je suis informé que
je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de
l'énergie) dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci ;
• que les économies d'énergie réalisées par cette opération ne viennent pas réduire les émissions de gaz à effet de serre d'une installation
classée visée à l'article L. 229-5 du code de l'environnement dont je suis l'exploitant ;
• qu'aucune aide à l'investissement de l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (ADEME) n'a été reçue ou ne sera sollicitée
pour cette opération ou qu'une aide à l'investissement de l'ADEME a été reçue ou sollicitée et que le calcul et la décision d'attribution de
cette aide prennent en compte la délivrance de certificats d'économies d'énergie.
Fait à: Cosse levivien
(*) LeZ6/11/20
(*) Signature du bénéficiaire
Pour les personnes morales, son cachet et la signature du représentant
zoba
2f
3/6

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C/ Professionnel ayant mis en oeuvre l'opération d'économies d'énergie ou assuré sa maîtrise d'oeuvre
Prénom du signataire : Adam
(*) Nom du signataire : BELBAZ
(*) Fonction du signataire : Président
(*) Raison Sociale : PRIME ENVIRONNEMENT
Numéro SIRET : 85236951100013
(*) Adresse : 202 RUE DES PYRAMIDES
Code postal : 91000
Ville : EVRY COURCOURONNES
Pour une opération engagée jusqu'au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone :
Mobile
Courriel
Pour une opération engagée à compter du ler avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
(*) Téléphone : 0971076090
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel : contact@prime-environnement.com
indiquer : « néant >> si le professionnel ne dispose pas d'une adresse de courriel)
(*) En tant que représentant de l'entreprise :
X ayant mis en oeuvre, ou
ayant assuré la maîtrise d'oeuvre
de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur :
• que je fournirai exclusivement à OFEE l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats
d'économies d'énergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de l'opération);
• que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
• l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques techniques relatives à l'opération d'économies
d'énergie et, le cas échéant, sur les qualifications professionnelles requises pour mettre en oeuvre cette opération;
• que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées et que j'ai respecté les conditions de
leur réalisation, conformément à ou aux fiches d'opérations standardisées d'économies d'énergie concernées. Je suis informé que je suis
susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l'énergie)
dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci.
Fait à EVRY COURCOURONNES
(*)Le 30 il dozi
(*) Cachet et signature du professionnel
PRIME ENVIRONNEMENT
202 Rue des Pyramides
91000 Evry-Courcouronnes
R.C.S. Evry 852 369 511
4/6

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R1/ Revenus du ménage bénéficiaire de l'opération
Prénom du signataire : HELENE GEORGETTE BRIGITTE
(*) Nom du signataire : LEMAZURIER
(*) Adresse : LE HAUT TOUCHE BARON
Compléments d'adresse:
(*) Code postal: 53234
(*) Ville : COSSE LE VIVIEN
Pays :
Pour une opération engagée jusqu'au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone :
Mobile :
Courriel :
Pour une opération engagée à compter du 1er avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
(*) Téléphone : 06 75 48 87 30
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel : NEANT
(indiquer : « néant » si le bénéficiaire ne dispose pas d'une adresse de courriel)
(*) Cocher l'une des deux cases suivantes : en tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste que :
Les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau B et supérieurs ou égaux aux plafonds du tableau A ci-dessous, et
mon ménage comporte:
(*) Nombre de personnes :
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
(*) Nombre de foyers fiscaux :
(*) Nom(s) et prénom(s) du (des) premier(s) déclarant(s) des autres foyers fiscaux :
Les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
(*) Nombre de personnes : 5
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition:
(*) Nombre de foyers fiscaux :
(*) Nom(s) et prénom(s) du (des) premier(s) déclarant(s) des autres foyers fiscaux :
Tableau A
Nombre de personnes
composant le ménage
2
3
4
Plafonds de revenus du
ménage en Ile-de-France (€)
20 593
30 225
36 297
42 381
48 488
+6 096
Plafonds de revenus du ménage
pour les autres régions (6)
14 879
21 760
26 170
30 572
34 993
+4412
Par personne supplémentaire
Tableau B
Nombre de personnes
composant le ménage
2
3
4
5
Par personne supplémentaire
Plafonds de revenus du ménage
en Ile-de-France (€)
25 068
36 792
44 188
51 597
59 026
+7 422
Plafonds de revenus du ménage
pour les autres régions (6)
19 074
27 896
33 547
39 192
44 860
+5651
Fait à : GESSE. Levier
(*) Le 30/11/202?
(*) Signature du bénéficiaire
of
5/6

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Mentions finales
Les informations recueillies font l'objet de traitements informatiques pour le ministère chargé de l'énergie, sous la responsabilité de la Direction
générale de l'énergie et du climat, destinés au contrôle des demandes de certificats d'économies d'énergie (CEE) et à évaluer le dispositif des
CEE. Dans ce cadre, vous êtes susceptible d'être contacté, à l'initiative du ministère chargé de l'énergie, pour l'évaluation ou la réalisation d'un
contrôle sur place de la bonne réalisation de l'opération. En signant le présent document, vous reconnaissez votre consentement au traitement
de vos données.
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d'un
droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer aux
traitements des données vous concernant.
Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter le responsable de
traitement de ces données à l'adresse suivante :
Direction générale de l'énergie et du climat, Ministère de la transition écologique et solidaire, 92055 La Défense Cedex
ou par courriel : cee@developpement durable.gouv.fr ou le délégué à la protection des données à l'adresse suivante :
dpd.daj.sg@developpement durable.gouv.fr.
Si vous estimez, après avoir contacté le responsable de traitement ou le délégué indiqué ci-dessus, que vos droits sont pas respectés, vous
avez également la possibilité d'adresser une réclamation relative aux traitements mis en oeuvre à la Commission nationale de l'informatique
et des libertés.
Les informations recueillies font l'objet de traitements de données ayant pour finalités la constitution et le dépôt de dossiers de demandes de
CEE auprès du Pôle National CEE. La base légale de ces traitements repose sur l'exécution d'un contrat auquel la personne concernée est partie.
Le responsable de traitement est la société OFEE, Nº SIREN 504 668 377, 16 Boulevard Garibaldi 92130 ISSY-LES-MOULINEAUX. OFEE
a nommé un Délégué à la Protection des Données Personnelles que le Bénéficiaire peut contacter à l'adresse suivante : dpo-ofee @leyton.com.
La durée de conservation des données personnelles collectées sera définie en accord avec les obligations légales s'appliquant au dispositif
de Certificats d'Economie d'Energie. Les données à caractère personnel collectées peuvent être transmises à des sociétés du Groupe Leyton,
aux partenaires en charge de la réalisation des travaux d'économies d'énergie et au Pôle Nationale des Certificats d'Energie. Ces destinataires
peuvent être situés en dehors de l'Union Européenne sur la base de clauses contractuelles, rédigées selon le modèle adopté par la Commission
européenne. Conformément aux dispositions légales applicables, le Bénéficiaire bénéficie d'un droit d'accès et de rectification des données qui
peut être exercés à tout moment, en adressant une demande à l'adresse suivante : dpo-ofee@leyton.com, en joignant un justificatif d'identité
valide. Le Bénéficiaire dispose par ailleurs, du droit d'introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l'Informatique et des
Libertés (CNIL), notamment sur son site internet www.cnil.fr
De plus, il est rappelé aux signataires de la présente attestation sur l'honneur que toute fausse déclaration expose notamment aux sanctions
prévues au code pénal (article 441-7):
"Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait : 1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits
matériellement inexacts : 2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3° De faire usage d'une attestation ou d'un
certificat inexact ou falsifié."
6/6

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N°1301SSD
DIRECTION GÉNÉRALE DES FINANCES PUBLIQUES
cerfa
Liberté. Égalité • Fraternité
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
N°13948*05
(09-2016)
ATTESTATION SIMPLIFIEE
IDENTITÉ DU CLIENT OU DE SON REPRESENTANT :
Je soussigné(e) :
Nom : LEMAZURIER
Prénom : HELENE GEORGETTE BRIGITTE
Adresse :.LE.HAUT TOUCHE BARON
Code postal : 53230 ... Commune COSSE LE VIVIEN ............
NATURE DES LOCAUX
J'atteste que les travaux à réaliser portent sur un immeuble achevé depuis plus de deux ans à la date de commencement des travaux et
affecté à l'habitation à l'issue de ces travaux :
maison ou immeuble individuel
immeuble collectif
appartement individuel
autre (précisez la nature du local à usage d'habitation)
Les travaux sont réalisés dans :
un local affecté exclusivement ou principalement à l'habitation
des pièces affectées exclusivement à l'habitation situées dans un local affecté pour moins de 50 % à cet usage
des parties communes de locaux affectés exclusivement ou principalement à l'habitation dans une proportion de ......................)
millièmes de l'immeuble
un local antérieurement affecté à un usage autre que d'habitation et transformé à cet usage
Adresse? .....
Commune.......
...Code postal .......
dont je suis : propriétaire locataire O antre (précisez votre qualité) :..
NATURE DES TRAVAUX
J'atteste que sur la période de deux ans précédant ou suivant la réalisation des travaux décrits dans la présente attestation, les
travaux :
n'affectent ni les fondations, ni les éléments, hors fondations, déterminant la résistance et la rigidité de l'ouvrage, ni la
consistance des façades (hors ravalement).
O n'affectent pas plus de cinq des six éléments de second ceuvre suivants :
Cochez les cases correspondant aux éléments affectés : planchers qui ne déterminent pas la résistance ou la rigidité de
l'ouvrage huisseries extérieures cloisons intérieures installations sanitaires et de plomberie installations électriques
système de chauffage (pour les immeubles situés en métropole)
NB : tous autres travaux sont sans incidence sur le bénéfice du taux réduit.
n'entraînent pas une augmentation de la surface de plancher de la construction existante supérieure à 10%.
ne consistent pas en une surélévation ou une addition de construction.
J'atteste que les travaux visent à améliorer la qualité énergétique du logement et portent sur la fourniture, la pose, l'installation ou
l'entretien des matériaux, appareils et équipements dont la liste figure dans la notice (1 de l'article 200 quater du code général des
impôts - CGI) et respectent les caractéristiques techniques et les critères de performances minimales fixés par un arrêté du ministre
du budget (article 18 bis de l'annexe IV au CGI).
J'atteste que les travaux ont la nature de travaux induits indissociablement liés à des travaux d'amélioration de la qualité
énergétique soumis au taux de TVA de 5,5 %.
CONSERVATION DE L'ATTESTATION ET DES PIÈCES JUSTIFICATIVES
Je conserve une copie de cette attestation ainsi que de toutes les factures ou notes émises par les entreprises prestataires jusqu'au
31 décembre de la cinquième année suivant la réalisation des travaux et m'engage à en produire une copie à l'administration fiscale
sur sa demande.
Si les mentions portées sur l'attestation s'avèrent inexactes de votre fait et ont eu pour conséquence l'application erronée du taux
réduit de la TVA, vous êtes solidairement tenu au paiement du complément de taxe résultant de la différence entre le montant de la
taxe due (TVA au taux de 20% ou 10 %) et le montant de la TVA effectivement payé au taux de :
10% pour les travaux d'amélioration, de transformation, d'aménagement et d'entretien portant sur des locaux à usage
d'habitation achevés depuis plus de 2 ans;
5,5 % pour les travaux d'amélioration de la qualité énergétique des locaux à usage d'habitation achevés depuis plus de 2 ans
ainsi que sur les travaux induits qui leur sont indissociablement liés.
Fait à. COSSE LE VIVIEN. ....... le 23/06/2021
Signature du client ou de son représentant:
Pour remplir cette attestation, cochez les cases correspondant à votre situation et complétez les rubriques en pointillés. Vous pouvez vous aider de la notice explicative
2 Si différente de l'adresse indiquée dans le cadre O.

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Les certificats
CEE D'ECONOMIES
OFEE
PRUIME ENVIRONNEMENT
D'ENERGIE
Une marque du groupe Leyton
Le dispositif national des certificats d'économies d'énergie (CEE) mis en place par le Ministère en charge de
l'énergie impose à l'ensemble des fournisseurs d'énergie (électricité, gaz, fioul domestique, chaleur ou froid,
carburants automobiles), de réaliser des économies et de promouvoir les comportements vertueux auprès des
consommateurs d'énergie.
Dans le cadre de son partenariat avec OFEE, la société PRIME ENVIRONNEMENT
s'engage à vous apporter une prime ECOFEE d'un montant de 2410,56 euros;
dans le cadre des travaux suivants (1 ligne par opération) :
Nature des travaux
Fiche CEE
Conditions à respecter
✓ Bâtiment résidentiel existant depuis plus de 2 ans à la date d'engagement
des travaux.
✓ Le professionnel mettant en ceuvre les travaux est certifié RGE
✓ Le professionnel réalisant les travaux effectue au plus tard avant
l'établissement du devis, une visite technique du bâtiment
La résistance thermique R de l'isolant installé est supérieur ou égale à :
- 7 m².K/W (comble perdu)
Isolation des combles ou de toiture BAR-EN-101
- 6 m².K/W (rampant toiture)
La résistance thermique de l'isolant est évaluée selon la norme :
- NF EN 12664, 12667 ou 12939 (isolants non réfléchissants)
- NF EN 16012+A1 (isolants réfléchissants)
✓
Délai de 7 jours francs entre la date d'engagement et la date de début des
travaux (pose de l'isolant)
✓ Mise en place d'un pare-vapeur si nécessaire (à déterminer par le
professionnel lors de la visite préalable)
au bénéfice de :
Nom et prénom du bénéficiaire : LEMAZURIER HELENE GEORGETTE BRIGITTE
Adresse du bénéficiaire : LE HAUT TOUCHE BARON, 53230 - COSSE LE VIVIEN
De façon optionnelle son téléphone et son adresse email : 06 75 48 87 30 - NEANT
Offre de prime coup de pouce valable pour tous travaux engagés (devis signé) jusqu'au 30/06/2021 et achevés au plus tard le
30/09/2021.
Date de cette proposition : 23/06/2021
Signature : [Signature manuscrite ou générique du partenaire]
Date et signature du bénéficiaire : [Client]
23/06/2021
NI NIVIENNEMENT
caso
Attention, seules les propositions remises avant l'acceptation du devis ou du bon de commande sont
valables, et vous ne pouvez pas cumuler plusieurs offres CEE différentes pour la même opération
Où se renseigner pour bénéficier de cette offre ?
http://www.coupdepouce-confortenergie in
0805 299 901 Service appe
gratuits
Où s'informer sur les aides pour les travaux d'économies d'énergie ?
Site du réseau FAIRE : https://www.faire.gouv.fr
Tel. : 0 808 800 700 Server
En cas de litige avec le porteur de l'offre ou son partenaire, vous pouvez faire appel gratuitement au médiateur de
la consommation (6º de l'Article L611-1 du Code de la consommation) : AME CONSO-
par courrier à «AME Conso, 11 place Dauphine - 75001 PARIS » ou depuis le site internet:
https://www.mediationconso-ame.com

#################### PAGE 9 ####################
Les certificats
CEE D'ÉCONOMIES
OFEE
PRIME ENVIRONNEMENT
D'ÉNERGIE
Une marque du groupe Leyton
Le dispositif national des certificats d'économies d'énergie (CEE) mis en place par le Ministère en charge de
l'énergie impose à l'ensemble des fournisseurs d'énergie (électricité, gaz, fioul domestique, chaleur ou froid,
carburants automobiles), de réaliser des économies et de promouvoir les comportements vertueux auprès des
consommateurs d'énergie.
Dans le cadre de son partenariat avec OFEE, la société PRIME ENVIRONNEMENT
s'engage à vous apporter une prime ECOFEE d'un montant de 1339,20 euros;
✓
✓
dans le cadre des travaux suivants (1 ligne par opération):
Nature des travaux
Fiche CEE Conditions à respecter
Bâtiment résidentiel existant depuis plus de 2 ans à la date d'engagement des
travaux.
✓ Le professionnel mettant en oeuvre les travaux est certifié RGE-
Le professionnel réalisant les travaux effectue au plus tard avant l'établissement
du devis, une visite technique du bâtiment
✓ La résistance thermique R de l'isolant installé est supérieur ou égale à 3 m².K/W
Isolation d'un plancher bas
BAR-EN-103 ✓ La résistance thermique de l'isolant est évaluée selon la norme :
- NF EN 12664, 12667 ou 12939 (isolants non réfléchissants)
- NF EN 16012+A1 (isolants réfléchissants)
✓ Délai de 7 jours francs entre la date d'engagement et la date de début des
travaux (pose de l'isolant)
Mise en place d'un pare-vapeur si nécessaire (à déterminer par le professionnel
lors de la visite préalable)
✓
au bénéfice de :
Nom et prénom du bénéficiaire : LEMAZURIER HELENE GEORGETTE BRIGITTE
Adresse du bénéficiaire : LE HAUT TOUCHE BARON, 53230 - COSSE LE VIVIEN
De façon optionnelle son téléphone et son adresse email : 06 75 48 87 30 - NEANT
Offre de prime coup de pouce valable pour tous travaux engagés (devis signé) jusqu'au 30/06/2021 et achevés au plus tard le
30/09/2021.
Date de cette proposition : 23/06/2021
Signature : [Signature manuscrite ou générique du partenaire]
Date et signature du bénéficiaire : [Client]
23/0612821
PHIME ENVIRONNEMENT
24.EE
Attention, seules les propositions remises avant l'acceptation du devis ou du bon de commande sont
valables, et vous ne pouvez pas cumuler plusieurs offres CEE différentes pour la même opération
Où se renseigner pour bénéficier de cette offre ?
http://www.coupdepouce-confortenergie in
0 805 299 901 Service appe
gratuits
Où s'informer sur les aides pour les travaux d'économies d'énergie ?
Site du réseau FAIRE : https://www.faire gouv.in
Tel.: 0808 800 700 Server
pap
En cas de litige avec le porteur de l'offre ou son partenaire, vous pouvez faire appel gratuitement au médiateur de
la consommation (6º de l'Article L611-1 du Code de la consommation) : AME CONSO-
par courrier à «AME Conso, 11 place Dauphine - 75001 PARIS » ou depuis le site internet:
https://www.mediationconso-ame.com

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PRIME ENVIRONNEMENT
Devis 2021-06-33846 du 23/06/2021
Unité monétaire : Euro / €
Numéro de dossier : 2021-264364
Client téléphone : 06 75 48 87 30
Client mail: NEANT
LEMAZURIER HELENE GEORGETTE
BRIGITTE
LE HAUT TOUCHE BARON
53230 COSSE LE VIVIEN
Adresse des travaux : LE HAUT TOUCHE BARON, 53230 COSSE LE VIVIEN
Posé par : Matériel(s) foumi(s) et mis en place par nos soins
Visite technique : Réalisée le 23/06/2021 par notre entreprise
Total H.T
Total TVA 5,50%
Total T.T.C
Prime ECOFEE dans le
cadre du dispositif des CEE
3 555,22
195,54
3 750,76
-3 749,76
Reste à payer
1,00
Détail
Quantité
PU TTC
Total TTC
108,00
m2
22,32
2 410,56
BAR-EN-101 : Mise en place d'une isolation en combles perdus
• Isolant à dérouler
• Produit laine de verre, Marque URSA, Référence MRK 40
• Epaisseur avant tassement 280mm, Résistance 7 m2.K/W
• ACERMI 02/083/012, Norme NF EN 13162+A1
. l'installation de caches spot n'est pas requise, le coffrage / suspension de la
VMC n'est pas requis, mise en place d'un écart au feu autour de tous dispositifs
générant de la chaleur, la mise en place d'un contour de trappe n'est pas
requise, la mise en place d'un pare-vapeur n'est pas requise, la mise en place
d'une membrane d'étanchéité n'est pas requise
BAR-EN-103 : Isolation d'un plancher bas sur plafond de sous sol
• Produit Polystyrène expansé, Marque HIRSCH FRANCE, Référence
GRAPHIPAN CEE 103 IGNI
Epaisseur 100mm, Résistance 3.10 m2.K/W
• ACERMI 03/081/361, Norme NF EN 13163:2012+A2:2016
. l'installation de caches spot n'est pas requise, le coffrage / suspension de la
VMC n'est pas requis, mise en place d'un écart au feu autour de tous dispositifs
générant de la chaleur, la mise en place d'un contour de trappe n'est pas
requise, la mise en place d'un pare-vapeur n'est pas requise, la mise en place
d'une membrane d'étanchéité n'est pas requise
Frais de dossier
60,00
m2
22,32 1339,20
1,00
1,00
1,00
Termes et conditions
Le présent devis inclut la PRIME ECOFEE d'un montant de 3 749,76€versée par OFEE pour la valorisation des opérations éligibles dans le
cadre du dispositif des certificats d'économies d'énergie.
Apposer date et signature précédées de la mention "Lu et approuvé, bon pour
accord, avant l'exécution des travaux"
nicoscle vivia
te:23/06/2021
Page
1/1
Signature :
Mention :
CET APP Roure bon pour
AccORD AVANT I EXECUTION DES
TRAVAUX
$
PRIME ENVIRONNEMENT - 202 RUE DES PYRAMIDES - 91000 EVRY COURCOURONNES - Z.A. Les Tinnières - Bâtiment Camélia - 22940 PLAINTEL
contact@prime-environnement.com SASU au capital de 10 000,00 Euros - SIRET 852 369 511 00013 - N° TVA FR74852369511 - RGE E-E180163

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PRIME ENVIRONNEMENT
Facture 3102 du 30/11/2021
Unité monétaire : Euro / €
Numéro de dossier : 2021-264364
Client téléphone : 06 75 48 87 30
Client mail: NEANT
LEMAZURIER HELENE GEORGETTE
BRIGITTE
LE HAUT TOUCHE BARON
53230 COSSE LE VIVIEN
Adresse des travaux : LE HAUT TOUCHE BARON, 53230 COSSE LE VIVIEN, parcelle cadastrale
000/ON/0565
Posé par : Matériel(s) fourni(s) et mis en place par nos soins
Visite technique : Réalisée le 23/06/2021 par notre entreprise
Total H.T
Total TVA 5,50%
Total T.T.C.
Prime ECOFEE dans le
cadre du dispositif des CEE
Reste à payer
3 555,22
195,54
3 750,76
-3 749,76
1,00
Détail
Quantité
PU TTC
Total TTC
108,00
m2
22,32
2410,56
BAR-EN-101 : Mise en place d'une isolation en combles perdus
• Isolant à dérouler
• Produit laine de verre, Marque URSA, Référence MRK 40
• Epaisseur avant tassement 280mm, Résistance 7 m2.K/W
ACERMI 02/083/012, Norme NF EN 13162+A1
• l'installation de caches spot n'est pas requise, le coffrage / suspension de la
VMC n'est pas requis, mise en place d'un écart au feu autour de tous dispositifs
générant de la chaleur, la mise en place d'un contour de trappe n'est pas
requise, la mise en place d'un pare-vapeur n'est pas requise, la mise en place
d'une membrane d'étanchéité n'est pas requise
BAR-EN-103 : Isolation d'un plancher bas sur plafond de sous sol
• Produit Polystyrène expansé, Marque HIRSCH FRANCE, Référence
GRAPHIPAN CEE 103 IGNI
• Epaisseur 100mm, Résistance 3.10 m2.K/W
ACERMI 03/081/361, Norme NF EN 13163:2012+A2:2016
l'installation de caches spot n'est pas requise, le coffrage / suspension de la
VMC n'est pas requis, mise en place d'un écart au feu autour de tous dispositifs
générant de la chaleur, la mise en place d'un contour de trappe n'est pas
requise, la mise en place d'un pare-vapeur n'est pas requise, la mise en place
d'une membrane d'étanchéité n'est pas requise
Frais de dossier
60,00
m2
22,32
1 339,20
1,00
1,00
1,00
Termes et conditions
Cette offre inclut la prime ECOFEE de 3 749,76€ offerte par la société OFEE, pour la valorisation des opérations éligibles dans le cadre du
dispositif des certificats d'économies d'énergie
Devis nº 2021-06-33846 du 23/06/2021
Date de fin des travaux le 30/11/2021
Facture acquittée le 30/11/2021
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1/1
PRIME ENVIRONNEMENT - 202 RUE DES PYRAMIDES - 91000 EVRY COURCOURONNES - Z.A. Les Tinnières - Bâtiment Camélia - 22940 PLAINTEL
contact@prime-environnement.com SASU au capital de 10 000,00 Euros - SIRET 852 369 511 00013 - N° TVA FR74852369511 - RGE E-E180163

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PRIME ENVIRONNEMENT
Visite technique du 23/06/2021
Réalisée avant l'établissement du devis
Tel. client : +33 6 75 48 87 30
Mail client : NEANT
Visite technique réalisée par notre entreprise
LEMAZURIER HELENE GEORGETTE
BRIGITTE
LE HAUT TOUCHE BARON
53230 COSSE LE VIVIEN
Adresse des travaux
LE HAUT TOUCHE BARON
53230 COSSE LE VIVIEN
Locataire
Electricité
Maison individuelle
Nature occupation
Type de chauffage
Type de logement
Parcelle cadastrale
Surface habitable (m2)
Superficle au sol (m2)
coolon/0565
COMBLES
108,00
Suspendue
Non
Conduit sans contour
Oui
15,00
Surface (m2)
VMC
Volume chauffé
Isolant existant
Accés
Circulable
Type de sol
Type charpente
Faux plafond
Compte-rendu
Déroulé
Trappe (avec contour)
Non
Cheminée
Dessus volume chauffé
Epaisseur (cm)
Hauteur détullage (cm)
Encombré
Spots
Etat charpente
Non
Poutre
0,00
Traditionnelle
Bon état
Aucun
Isolation 108,00m2 : Combles perdus, Déroulé, Pas de contour de trappe, Pas de
coffrage/suspension de la VMC, Ecart au feu, Pas de pare vapeur, Pas de membrane
d'étanchéité
URSA - MRK 40 - 280
PLANCHER BAS - SOUS SOL
Surface (m2)
60,00
Volume chauffe
Non
Isolant existant
Non isolé
Plafond
Parpaing
Oui
Décaissement (m2)
Dessous volume chauffé
Epaisseur (cm)
Hauteur (cm)
Precision
Encombré
210,00
Oui
Non
Circulable
Canalisations
1 - peu nombreuses
Points lumineux
ACOSSE levivier
Le: 231a6 12021
Page
1/2
Signature :
fi
PRIME ENVIRONNEMENT - 202 RUE DES PYRAMIDES - 91000 EVRY COURCOURONNES - ZA. Les Tinnières - Bâtiment Camélia - 22940 PLAINTEL
contact@prime-environnement.com - SASU au capital de 10 000,00 Euros - SIRET 852 369 511 00013 - N° TVA FR74852369511 - RGE E-E180163

#################### PAGE 13 ####################
PRIME ENVIRONNEMENT
Compte-rendu
Isolation 60,00m2 : Sous-sol, Pas de contour de trappe, Pas de coffrage/suspension de la
VMC, Ecart au feu, Pas de pare vapeur, Pas de membrane d'étanchéité
HIRSCH FRANCE - GRAPHIPAN CEE 103 IGNI - 100
Paraphe :
Page
2/2
Visite technique
Date
23/06/2021
PRIME ENVIRONNEMENT - 202 RUE DES PYRAMIDES - 91000 EVRY COURCOURONNES - Z.A. Les Tinnières - Bâtiment Camélia - 22940 PLAINTEL
contact@prime-environnement.com SASU au capital de 10 000,00 Euros - SIRET 852 369 511 00013 - N° TVA FR74852369511 - RGE E-E180163

#################### PAGE 14 ####################
PRIME ENVIRONNEMENT
Attestation de Fin de Travaux
· LEMAZURIER
Je soussigné
Nom
Prénom
Téléphone
Adresse travaux
HELENE GEORGETTE BRIGITTE
06 75 48 87 30
: LE HAUT TOUCHE BARON
53230
Code Postal
Ville
COSSE LE VIVIEN
J'atteste de :
• L'achèvement total des travaux d'isolation thermique.
• Les travaux effectués respectent les règles générales d'isolation thermique par l'intérieur.
• Les informations indiquées dans le dossier sont correctes.
• Les matériaux suivants ont été posés :
BAR-EN-101 Isolation de combles ou de toitures : 108,00m2 - URSA - MRK 40 (COMBLES) / 280 (R=7)
BAR-EN-103 Isolation d'un plancher bas : 60,00m2 - HIRSCH FRANCE - GRAPHIPAN CEE 103 IGNI (SOUS-SOL) / 100 (R=3.10)
Porcelle: codon/o565
Je donne mon avis sur la qualité de la prestation :
++
+
L'Equipe
L'installation (Matériaux, Pose)
La propreté après le chantier
La durée des travaux
C
Impression générale
c
Fait à
COSSE LE VIVIEN
Le
: 30/11/2021
Signature du déclarant :
eaf
PRIME ENVIRONNEMENT -202 RUE DES PYRAMIDES - 91000 EVRY COURCOURONNES - ZA. Les Tinnières - Bâtiment Camélia - 22940 PLAINTEL

#################### PAGE 15 ####################
MUS
l'administration fiscale certifie l'authenticité du document présenté pour les données suivantes :
Impót 2021 sur les revenus de l'année 2020
Déclarant 1
Declarant 2
Nom
LEMAZURIER
LEMAZURIER
Nom de naissance
LEMAZURIER
Prénoms)
HELENL GEORGETTE BRIGITTE YOHANN LUCIEN
Date de naissance
20/01/1994
12/11/1984
Adresse déclarée au 1er janvier 2021 LE HAUT TOUCHE BARON
53230 COSSE LE VIVIEN
Date de mise en recouvrement de l'avis d'impol
31/07/2021
Date d'établissement
26/07/2021
Nombre de parts)
4,00
Situation de famille
Mariées
Nombre de personnes) à charge
3
Revenu brut global
11 130 €
Revenu imposable
11 130 €
Impôt sur le revenu net avant corrections
Non imposable
Montant de l'impot
Non imposable
Revenu fiscal de référence
11 130 €
Nouvelle recherche
Ministere de l'Economie et des Finances
Numéro fiscal : 3021942421330
Référence avis : 2153a10860816

#################### PAGE 16 ####################
OFEE
Une marque du groupe Leyton
Questionnaire
Madame / Monsieur, vous avez bénéficié de travaux d'isolation financés par l'entreprise OFEE dans le
cadre du dispositif des certificats d'économies d'énergie (CEE). Nous vous adressons ce questionnaire,
à compléter à la fin des travaux, afin de recueillir votre avis sur la prestation réalisée par notre
partenaire,
Vous pourrez également être contacté par notre service client par mail ou téléphone dans le cadre
d'une seconde enquête quelques semaines après la réalisation des travaux ayant pour but d'apprécier
la durabilité de l'installation et un retour sur votre confort.
Un organisme de contrôle indépendant mandaté par notre société ou le partenaire pourra
éventuellement vous contacter afin de réaliser avec votre consentement une visite de contrôle de
votre installation.
J'atteste que :
. J'ai reçu un exemplaire de mon devis que j'ai signé
• J'ai reçu un exemplaire du document « Cadre de contribution » (en-tête OFEE) que j'ai signé
j'ai bien signé une attestation sur l'honneur 'Cadre B'
• J'ai reçu un exemplaire de ma facture et/ou le partenaire me transmettra en suivant une facture par
Email ou par courrier et m'en a informé
• Le partenaire ne m'a pas démarché de manière abusive par téléphonique
Signature du bénéficiaire
of